Kennnummer
Keine Änderungen
Bitte vergessen Sie jedoch nicht die Beantwortung der zusätzlichen Fragen, insbesondere zum Datenschutz. Danke
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Organisation / Gruppe
c/o Adresse
c/o: Diese ergänzende Information zur Adresse bezieht sich auf den Ort des Gruppentreffens oder der Vereinsanschrift
Strasse
PLZ
Ort
Stadtteil
Tel
Fax
E_Mail
www
Sprechzeit
Gruppentreffen
Notiz
Die Angaben werden - nach Ihrer Zustimmung - auch im Rundbrief und im Internet veröffentlicht. Deshalb wäre ein erklärender Text mit den wichtigsten Angaben in den ersten 10 Zeilen oder 500 Zeichen hilfreich.
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Publikation Gibt Ihre Initiative eine Zeitschrift oder einen Infobrief heraus?
Titel der Publikation
Erscheinungsweise
jährlich
halbjährlich
montalich
unregelmäßig
nur für Mitglieder
Kosten Publikation
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1. Kontaktperson
Anrede
Vorname
Name
Straße_privat
PLZ_privat
Ort_privat
Privatadresse vertraulich
Name anonym / nur intern
Tel dienstlich öffentlich
Tel privat öffentlich
Tel nur für Betroffenen / intern
2. Kontaktperson
Anrede
Vorname
Name
Straße_privat_2
PLZ_privat_2
Ort_privat_2
Privatadresse vertraulich
Name anonym / intern
Tel dienstlich öffentlich
Tel privat öffentlich
Tel nur für Betroffene / intern
Mit welchen Suchworten wollen Sie in der Datenbank gefunden werden
Suchworte - bitte mit Komma trennen
Verstehen Sie sich als
Selbsthilfegruppe
Selbsthilfeorganisation
Selbsthifeprojekt
Beratungsstelle
Fachverband
Ist Ihre Gruppe
offen
geschlossen
Ist Ihre Gruppe
fachlich angeleitet
nicht angeleitet
Hat Ihre Organisation einen Fachbeirat ?
Fachbeirat
Wird Ihre Gruppe von Wirtschaftsunternehmen unterstützt?
Unterstützung ja
wenn ja, von welchem ?
Werden in Ihrer Gruppe Kosten erhoben. Wenn ja, in welcher Höhe ?
Kosten in Euro pro Treffen
Ist Ihre Einrichtung oder der Ort Ihrer Gruppentreffen behindertengerecht (für Rollstühle geeignet)?
ja behindertengerecht
nein nicht behindertengerecht
Interkulturelle Öffnung
Verfügen Sie über Sprachkompetenzen in der Gruppe / Organisation: z.B deutsch, englisch, türkisch, polnisch .....
Sprachkompetenzen
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Freiwilliges Engagement und Ehrenamt
Sind Sie bereit, in Ihre Organisation oder Gruppe Ehrenamtliche einzubinden, sie kontinuierlich zu begleiten und ggf. fortzubilden ? Brauchen Sie freiwillige Mitarbeiter/innen?
nein, wir können keine Ehrenamtlichen beschäftigen
trifft zu
Ja, in unserer Organisation oder Gruppe können Ehrenamtliche mitarbeiten
ja
Tätigkeitsfelder für Ehrenamtliche
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Informationen zum Datenschutz
Wir speichern die Daten in einer elektronischen Datenbank, die in Teilen auch im Internet verfügbar ist.
Ich stimme der Speicherung der Angaben in der SEKIS-Datenbank zu und bin damit einverstanden, dass die Informationen für die Beratungsarbeit genutzt werden. Der folgende Name ist nur für den internen Gebrauch; er wird nicht veröffentlicht.
zustimmende Person
ja - Zustimmung erteilt
keine Speicherung
Wenn Sie damit einverstanden sind, die Angaben auch zu veröffentlichen, benötigen wir eine weitere Bestätigung (insbesondere bei personenbezogenen Daten)
Ich stimme der Veröffentlichung der Angaben im SEKIS Selbsthilfe-Rundbrief und in der Berliner Selbsthilfe-Datenbank im Internet zu :
ja - Zustimmung erteilt
keine Veröffentlichung
Bitte geben Sie für Rückfragen Ihre Mail-Adresse ein
Absender-Mail
Wir bedanken uns bei Ihnen für die Mitarbeit
Selbsthilfe Kontakt und Informations Stelle
